الجراحة والمنظار لمريض المرارة - مع اسئلة مرضى سابقين

- منظار القنوات المرارية
وهو منظار جهاز هضمى يدخل عن طريق الفم وليس جراحيا ويستخدم فى تشخيص حصوات القنوات المرارية كما يمكنه استخراج بعض حصوات القنوات المرارية وتستخدم الجراحة المفتوحة فى الحالات التى يفشل فى علاجها

اما فى حالة نجاحه فى استخراج حصوات القنوات المرارية بنجاح فيتم استئصال المرارة بعد ذلك بالمنظار

صورة الاشعة بالصبغة التى تأخذ بعد ادخال المنظار الذى يستخدم فقط لحقن الصبغة فى القنوات المرارية وايضا يمكن ادخال قسطرة لسحق (تفتيت) واستخراج الحصوات فى سلة صغيرة Dormia basketولايمكن استخدامه للدخول والرؤية المباشرة داخل القنوات المرارية لصغر حجمها

والاكثر شيوعا هو تركيب دعامة لـتأمين وصول العصارة المرارية للامعاء بالرغم من وجود الحصوات او الاورام مما يجعل الجراحة بعد ذلك اقل خطورا لإختفاء الصفراء الانسدادية من المريض

- المنظار الجراحى
هو مجموعة متكاملة من الانظمة الالكترونية المتطورة والآلات الجراحية المعدلة للعمل معها والمنظار نفسه يستخدم فى عمليات جراحية كثيرة اهمها استئصال المرارة والعصب السمبساوى

ويدخل الى البطن (او الصدر)عن طريق فتحات جراحية صغيرة وتركب عليه كاميرا مكبرة لتظهر الصورة على شاشة مونتور طبى ويتم ادخال الالات الجراحية من فتحات اخرى صغيرة تحت الرؤية الشاملة

تدخل الالات الجراحية من خلال كانيولات دقيقة تترواح بين نصف الى واحد سنتيميتر تدخل الى البطن من خلال فتحات جراحية دقيقة.

صورة توضح الالات الجراحية(كانيولات) داخل البطن من خلال فتحات صغيرة وبدون قطع للعضلات


الجراحة من خلال المونتو الطبي

ويتم توصيل جهاز ضخ الدم ليحافظ على الضغط داخل البطن ثابت ويتوقف الضخ تلقائيا عند وصول البطن لهذا الضغط وهو فى الغالب ما بين 14-15 ملليمتر زئبق وهو ضغط بسيط لا يؤثر اى تاثير سلبى على الجسم وآمن .

كيف تبدو المرارة من المنظار؟

هكذا تبدوا المرارة من خلال المنظار ويلاحظ ابتعاد جدار البطن عن المرارة لان تجويف البطن ممتلئ بغاز ثانى اكسيد الكربون الذى يتم ضخه باستمرار من خلال جهاز خاص يحافظ على الضغط داخل البطن ثابت ويتوقف الضغط تلقائيا عند وصول البطن لهذا الضغط وهو فى الغالب ما بين 14-15 ملليمتر زئبق وهو ضغط بسيط لا يؤثر اى تاثير سلبى على الجسم وآمن تماما.

يتم تشريح الشريان المغذى للمرارة والقناة الخاصة بها مع المحافظة على القناة المرارية العامة



القناة الخاصة بالمرارة عند تسليكها من الانسجة المحيطة بها ويكون للتكبير الناتج عن استعمال المنظار اثر ايجابى ممتاز لتسهيل التعرف على الانسجة المختلفة



كيف يتم ربط الشريان والقناة الخاصة بالحويصلة المرارية؟

يتم باستخدام الدبابيس قبل قطعهم لفصلهم عن الجسم وهى وسيلة آمنة تماما ومجربة من عشرات السنين وتستخدم دبابيس من مادة التتانيوم اقوى مادة معرفة على ظهر الارض وهى تستخدم فى صواريخ الفضاء والمقاتلات الحربية ولا تتاثر باى شئ ولا يتفاعل معها الجسم.

صورة الدبابيس الجراحية

لماذا يفضل استئصال المرارة بالمنظار عن الجراحة التقليدية المفتوحة؟
تأثير اقل على الجسم لوجود فتحات صغيرة بالبطن

- الم اقل جدا بعد العملية

- فترة بقاء فى المستشفى يوم واحد

- عودة للانشطة الطبيعية فى وقت اقل

- اما بالنسبة للجراح الخبير المنظار يعطى رؤية مكبرة اكبر من زوايا متعددة وقدرة على التعامل مع الانسجة افضل فى معظم الحالات.


هل يمكن استخراج الحصوات وترك المرارة؟ لا

يمكن تقنيا ومستحيل عمليا بالطريقة المفتوحة او المنظار عكس المتبع فى حصوات الكلى حيث ان الاساس هو استخراج الحصوات وترك الكلية المصابة وذلك ممكن فى الكلية وغير ممكن فى المرارة لاختلاف الانسجة والوظيفة.

ولكن الخطأ الشائع لامكان ذلك ناتج عن سوء فهم لا ستخراج حصوات القناة المرارية العامة (وليس المرارة) كما انه توجد عملية فى احوال نادرة تكون حالة المريض سيئة جدا يتم عمل فتح المرارة واستخراج الحصوات وعمل لها فتحة على جدار البطن تلتئم بعد اسابيع طويلة وفى هذه الحالة تبقى المرارة المصابة فى مكانها وهذه العملية يمكن اجرائها بالجراحة المفتوحة ولا تجرى بالمنظار عادة .

هل الجراحة المفتوحة التقليدية لاستئصال المرارة اكثر امنا من المنظار؟الإجابة هى لا
فقد اثبت الابحاث ان المنظار افضل طريقة لاستئصال المرارة وهى الطريقة المثلى التى اثبت الايام نجاحها . ولا يوجد ما يدعو جراح لاستئصال المرارة بالطريقة المفتوحة الا نقص فى الخبرة والتدريب الجراحى للجراحوهذا لا يعنى ان العملية يمكن اتمامها فى 100% من المرضى بالمنظار.

هل الجراحة بالمنظار تتطلب حالة صحية عامة افضل من الجراحة التقليدية؟ لا
على العكس المنظار وتاثيره اقل خطورة على الجسم من الحالة الجراحة المفتوحة لزيادة الام ووقت الجراحة فى العملية المفتوحة وتأثير جرح قطعى كبير فى اعلى البطن على التنفس وخصوصا فى مرض السمنة.

هل يمكن اتمام استئصال المرارة بالمنظار فى كل المرضى؟ لا
يتم التحول للطريقة المفتوحة فى حوالى 1% من المرضى لوجود التصاقات كبيرة او عدم وضوح الانسجة او لوجود شك فى وجود تشوهات خلقية او نزيف.

هل يوجد علاج غير جراحى لحصوات المرارة؟
الجراحة هى الحل المؤكد والسريع - اما فى حالة وجود امراض تمنع الجراحة مثل :-

جلطة حديثة بالمخ او بالقلب

- التهاب حاد بالمرارة فى الاسبوع الثانى من بدايته

التهاب حاد بالشعب الهوائية

فشل كبدى-

فيمكن الابتعاد كليا عن تناول الدهون فى جميع صورها مثل الزيت والسمنة والبيض والجبنة والقشطة والكريمة الخ مع تناول الادوية التى تقلل من عصارة المعدة لان ذلك يقلل من افراز وحركة المرارة مما يباعد من حدوث المغص المرارى مثل الزانتاك اللوسك ..الخ.

متى لا ينصح بعمل المرارة بالمنظار؟
لا ينصح بعمل المرارة بالمنظار فى حالة وجود عمليات جراحية سابقة فى الجزء الاعلى من البطن

مثل عمليات جراحية فى المعدة-الإثنى عشر-استكشاف سابق-استئصال قولونى وفى هذه الحالات ينصح بالجراحة التقليدية.-أما العمليات فى النصف السفلى من البطن فلا تمنع استئصال المرارة بالمنظار مثل استئصال الزائدة الدودية او الولادة القيصرية او اى عملية فى الحوض فلا تتعارض مع جراحة المرارة بالمنظار. بقية موانع جراحة استئصال المرارة بالمنظار هى نفس موانع الجراحة التقليدية وهى موانع مؤقتة لحين زوال السبب مثل جلطة حديثة بالمخ او بالقلب- التهاب حاد فى المرارة فى الاسبوع الثانى من بدايته -التهاب حاد بالشعب الهوائية -فشل كبدى غير متوازن

ماذا افعل اذا شككت انى اعانى من حصوات المرارة؟
احجز موجات صوتية على البطن عند احد مراكز الاشعة اوالموجات الصوتية وهى غير مكلفة وتحتاج صيام قبلها حوالى 6 ساعات على الأقل ثم قم بالحجز عند جراح وليس دكتور باطنى لمراجعة الموقف.



نقلا عن : الأستاذ الدكتور حسام أحمد فؤاد - خبير جراحات المناظير

المصدر: كايروز

---

hg[vhpm ,hglk/hv glvdq hglvhvm - lu hszgm lvqn shfrdk